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Congrats for this 1st step toward a smokefree life !
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Step
1
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5
20%
#1
Informations personnelles
01. Quel est votre âge ?
*
Moins de 18 ans
Entre 18 et 30 ans
Entre 31 et 40 ans
Entre 41 et 50 ans
Entre 51 et 60 ans
Plus de 60 ans
02. Quel est votre genre ?
*
Homme
Féminin
Non-binaire
Autre
03. Dans quel canton habitez-vous ?
*
Autre
Appenzell RE
Appenzell RI
Argovie
Bâle-Campagne
Bâle-Ville
Berne
Fribourg
Genève
Glaris
Grisons
Jura
Lichsteintein
Lucerne
Neuchâtel
Nidwald
Obwald
St. Gallen
Schaffhouse
Schwyz
Solothurn
Tessin
Thurgovie
Uri
Valais
Vaud
Zug
Zurich
04. Quelles sont vos motivations à arrêter de fumer ?
*
Santé
Faire des économies
Voir les effets positifs sur mon corps (peau, dents, etc.)
Pression extérieure (famille, proches, etc.)
Augmenter mes capacités sportives
Contribuer à la protection de l'environnement
Autre
4.1. Si autres veuillez préciser:
05. Avez-vous participé au Mois Sans Tabac en 2023 ?
*
Oui
Non
06. Comment avez-vous entendu parler du Mois Sans Tabac ?
*
Via Instagram
Via Youtube
Via Facebook
Via Tik Tok
Quelqu'un m'en a parlé
Via mon entreprise
Other
#2
Support menu
07. Comment souhaitez-vous recevoir le guide pratique du Mois Sans Tabac (agenda de 40 jours) ?
*
Veuillez noter que nous envoyons le guide pratique par la poste avant le 15 octobre 2024 et uniquement si vous habitez en Suisse ou au Liechtenstein. Si ce n’est pas votre cas, vous recevrez le guide pratique seulement par email.
Par voie postale
Par email
08. Souhaitez vous rejoindre la communauté en ligne du Mois Sans Tabac au sein du groupe Facebook ?
*
Oui
Non
09. Souhaitez-vous être contacté(e) gratuitement par un conseiller du service stop-tabac ?
*
Oui
Non
10. Quelle est votre adresse e-mail ?
*
#
Informations personnelles
11. Quelle est votre adresse ?
*
Comme vous avez demandé à recevoir l'agenda des 40 jours dans votre boîte aux lettres, nous avons besoin de ces informations pour vous l'envoyer.
Rue
Localité
Code postal
Nom et prénom
*
Consent
*
J'accepte que mon adresse soit communiquée à un third party uniquement pour l'envoi de l'agenda et supprimée par la suite
*
#
Informations personnelles
11. Quel est votre numéro de téléphone ?
*
Comme vous avez demandé à être contacté par l'Aide pour arrêter de fumer, nous avons besoin de ces informations pour prendre contact avec vous.
#
Dernière étape
Consent
*
Je confirme que je souhaite m’inscrire au Mois Sans Tabac (et recevoir des informations par mail)
*
Consent
*
J’accepte la politique de protection des données
*
Consent
J'accepte d'être contacté(e) pour des études scientifiques destinées à étayer les connaissances sur l'arrêt du tabac et les futures campagnes de santé publique.
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